תושב/ת יקר/ה,

אנחנו באירוע חירום. 
בכדי לדעת על המעורבים באירוע חירום, ולטובת מענה בתחומים שונים, נודה על מילוי הטופס.

בברכה,  אגף הרווחה והשירותים החברתיים , עיריית דימונה

פרטים אישיים - ראש משפחה

האם הטלפון איתך
האם הטלפון איתך

כתובת מגורים

מידע רפואי ובריאותי

מחלה כרונית
מחלה כרונית
צורך בתרופות קבועות
צורך בתרופות קבועות

הערכת צרכים

צורך במזון
צורך במזון
צורך בביגוד
צורך בביגוד
צורך בלינה
צורך בלינה
צורך בעובד סוציאלי
צורך בעובד סוציאלי

נכסים ומידע נוסף

יש רכב
יש רכב
יש חיית מחמד
יש חיית מחמד
יש מסמכים חשובים
יש מסמכים חשובים

המידע שנמסר על ידי נמסר בהסכמתי וברצוני המלאים, ואני מודע/ת לכך שהוא יישמר במאגרי המידע של עיריית דימונה, או של גורם אחר מטעמה, ידוע לי ואני מסכימ/ה כי המידע ישמש את העירייה,או מי מטעמה, לצורך סיוע לתושב/ת ע"י טופס פרטי תושב לאירוע חירום, וכן לצורך מתן שירות לתושב. ידוע לי כי לא חלה עליי חובה חוקית למסור את המידע, וכי אוכל לבקש לתקן את המידע , וכי אוכל לבקש לתקן את המידע אודותיי, המצוי בידי העירייה, בהתאם לחוק הגנת הפרטיות , התשמ"א - 1981.